肺血管炎的实验室检查进展佛山市第一人民医院

    肺血管炎是肺血管壁炎症,表现为肺血管壁炎性细胞浸润和(或)血管壁坏死。这种炎症呈异质性,可由多种疾病引起,有时为全身血管炎表现之一,也可为疾病的唯一临床表现。该病最常见的病因是风湿性疾病,如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎(RA)、干燥综合征(Sjogren综合征,SS)、多发性大动脉炎(Takayasu病)、白塞病(Behcet病)、韦格纳肉芽肿(WG)、变应性肉芽肿性血管炎(CSS)、镜下多动脉炎(MPA)等,抗肾小球基底膜病(抗GBM病)和药物性血管炎等也可引起此病。恰当地选择实验室检查项目,不仅有助于肺血管炎的病因诊断,而且有助于判断预后、评价疗效。

    抗核抗体

     抗核抗体(ANA)是指抗细胞核内成分的抗体。细胞核内成分复杂,包括DNA、RNA、组蛋白、非组蛋白、磷脂及各种酶等。所以ANA是抗核内这些核酸、蛋白质分子及其复合物的总称,从而构成了一个抗体谱。

     患多种风湿性疾病,如SLE、RA、干燥综合征、系统性硬化症(SSc)、多发性肌炎(PM)和皮肌炎(DM)等时,血清ANA均可呈阳性。其他疾病,如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、特发性肺间质纤维化、原发性肺动脉高压、肿瘤,甚至服用某些药物(如异烟肼、普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪和苯妥英钠等)的患者及一些健康老年人也可出现ANA弱阳性。因此,ANA可作为风湿性疾病合并肺血管炎的筛选指标,对ANA阳性者不仅要进一步稀释样本以测定其最终滴度,还要进一步了解其属于那一种特异性抗体,以帮助临床诊断。

     目前临床上通常采用间接免疫荧光法(IIF)做ANA筛查,该方法以动物组织(鼠肝、鼠肾)或核内物质丰富的人喉癌上皮细胞(Hep-2)为底物,国际上一般采用后者。用上述两种底物测得的ANA滴度分别≥1∶20和1∶40时方可判断为阳性。国内一些医疗单位仅报告ANA阳性,而不做滴度测定是不妥的。

    抗DNA抗体

     这种抗体可分为抗单链DNA(ssDNA)抗体和抗双链DNA(dsDNA)抗体两种。前者常无特异性,可在正常老年人及多种疾病患者血清中出现,临床应用价值不大。后者对SLE有较高特异性,患者阳性率约为70%,且抗体滴度的升降与SLE 的活动程度相关,可用其监测SLE的病情变化并观察药物疗效。

     目前国内多采用放射免疫法和间接免疫荧光法测定抗ds DNA抗体,前者≥20%,后者≥1∶5时方可判断为阳性。

    抗组蛋白抗体

     抗组蛋白抗体(AHA)无特异性,可在多种风湿性疾病中出现,尤其在药物(异烟肼、苯妥英钠等)性红斑狼疮(DIL)患者中阳性率较高,可达95%。一般采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测。

    抗可提取性核抗原抗体

     抗可提取性核抗原(ENA)抗体种类较多,相应抗体的检测对风湿性疾病的诊断和鉴别诊断均有重要意义。常见的抗ENA抗体有:

     ●抗Sm 抗体:其命名源于首先发现该抗体的患者名字Smith。抗Sm抗体对SLE的诊断有较高特异性,至今仍被视为SLE的标志性抗体。在SLE中,其阳性率为30%左右,特异性高达99%。抗Sm抗体对早期、不典型SLE的诊断,或对经治疗缓解后SLE的回顾性诊断有很大帮助。

     ●抗RNP抗体:因抗核内的核糖核蛋白(RNP)得名,也可称为抗U1RNP抗体。此抗体是区别风湿性疾病与非风湿性疾病的有力指标,常与临床上的双手指肿胀、雷诺现象、肌炎和指端硬化等症状相关。在混合性结缔组织病(MCTD)患者中,抗RNP抗体几乎均为阳性,且滴度很高;在其他风湿性疾病中阳性率和滴度均较低。

     ●抗SSA抗体:由于该抗体与干燥综合征相关,故被命名为抗SSA抗体。其主要见于原发性干燥综合征,阳性率可达60%~75%,也可见于SLE(40%~50%)、系统性硬化症、多发性肌炎和RA等。

     ●抗SSB抗体:和SSA一样,也因与干燥综合征相关而得名。在诊断干燥综合征方面,抗SSB抗体比抗SSA抗体更为特异,是干燥综合征的血清特异性抗体。原发性干燥综合征时,SSB抗体的阳性率可达40%左右, 其他风湿性疾病患者体内也可出现此抗体。

     ●抗rRNP抗体:即抗核糖体蛋白(rRNP)抗体,主要见于SLE,阳性率为10%~20%左右,常在SLE活动期出现,特异性较高,且与疾病表现出的中枢神经症状相关。此抗体与抗dsDNA抗体的消长相平行,但与后者不同的是,抗rRNP抗体不会随病情的缓解立即消失,而是持续1~2年后转阴。

     ●抗Scl-70抗体:因该抗体主要在硬皮病时出现,且抗原分子量为70 kd而得名。在系统性硬化症患者中,抗Scl-70抗体阳性率为20%~40%。由于在其他风湿性疾病患者的血清中很少出现Scl-70抗体,故通常认为它是系统性硬化症的血清标志性抗体。有研究发现,抗Scl-70抗体阳性的系统性硬化症患者,发生肺间质纤维化的危险增加10余倍,但似乎与心、肾受累无关。

     ●抗Jo-1抗体:因患者名字John而得名。此抗体目前被认为是多发性肌炎/皮肌炎的标志性抗体,在多发性肌炎患者中阳性率可达25%左右,在皮肌炎患者中约为10%,在合并肺间质病变的多发性肌炎/皮肌炎患者中,抗Jo-1抗体阳性率高达60%。

     目前检测抗ENA抗体的方法主要有3种,免疫印迹法(IBT)、对流免疫电泳法(CIE)和免疫双扩散法(ID)。免疫双扩散法通常用梅花孔法进行检测,其特异性高于免疫印迹法和对流免疫电泳法。在抗可提取性核抗原抗体检测中,一般先用免疫印迹法和对流免疫电泳法进行检测,若这两项检测结果均为阴性,可做出抗ENA抗体阴性的结论;若这两项检测结果均呈阳性,则需进一步用免疫双扩散法对结果进行验证。单独用免疫印迹法进行结果判定是不谨慎的。

    类风湿因子

     类风湿因子(RF)是抗变性IgG分子的Fc片断的自身抗体,按免疫球蛋白类型可分为IgM型、IgG型和IgA型等。在常规临床工作中测得的RF为IgM型,约70%~80%的RF患者血清该抗体呈阳性,其是诊断RA的重要标准之一。RF还可在其他多种疾病时出现:如SLE、干燥综合征、系统性硬化症和多发性肌炎等风湿性疾病;亚急性细菌性心内膜炎、肺结核、血吸虫病等感染性疾病;特发性肺间质纤维化、原发性胆汁性肝硬化、结节病、巨球蛋白血症等非感染性疾病。约有5%正常老年人血清RF呈阳性。

     测定RF的方法有乳胶凝集法和绵羊红细胞凝集试验(SCAT),这两种方法的检测符合率均在90%以上,绵羊红细胞凝集试验的敏感性不如乳胶凝集法,但特异性较高。乳胶凝集法及绵羊红细胞凝集试验均只能检出IgM型RF。一般认为其效价比≥1∶64或≥20 IU/ ml 时有一定诊断意义。

    抗环瓜氨酸肽抗体

     抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)是近年来新发现的一种RA诊断指标,国外有研究显示,该抗体可早期诊断RA,甚至可在患者临床症状出现前数年检出RA,其敏感性和特异性均高于传统诊断指标RF。开始认为抗环瓜氨酸肽抗体是诊断RA的早期、特异性的自身抗体,最近Gottenberg等报告该抗体亦可见于进行性系统性硬化症(PSS)。欧美已将此抗体列为常规检测项目,国内一些医院也开展了这方面的工作,值得进一步推广。

    抗中性粒细胞胞浆抗体

     抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)是一组针对中性粒细胞胞浆成分,如蛋白酶3(PR3)、髓过氧化物酶(MPO)、弹性蛋白酶、组织蛋白酶、溶菌酶、乳铁蛋白和通透性杀菌蛋白等抗体的总称。该抗体于1982年由Davies等首先在急进性肾小球肾炎(RPGN)患者血清中发现。根据荧光染色的表现类型不同,目前临床上常把ANCA分为胞浆型ANCA(C-ANCA)、核周型ANCA(P-ANCA)和非典型ANCA(X-ANCA)三型。C-ANCA 的主要靶抗原是PR3,P-ANCA的主要靶抗原是MPO,X-ANCA 的主要靶抗原尚不清楚。

     不同类型ANCA的临床意义各不相同。C-ANCA 对WG有较高特异性,典型病例中约90%此抗体呈阳性,而无肾病者阳性率仅为70%左右,病情缓解后C-ANCA滴度下降,甚至转阴。患其他血管炎,如镜下多动脉炎和变应性肉芽肿性血管炎等疾病时的C-ANCA阳性率均很低。因此,该抗体可作为WG诊断及观察疗效的重要参考指标。P-ANCA主要与急进性肾小球肾炎、镜下多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、SLE、RA、药物性血管炎、炎症性肠病和自身免疫性肝炎等有关。ANCA的检测方法有间接免疫荧光法和酶联免疫吸附法两种, 二者有良好的相关性,其中酶联免疫吸附法的敏感性更高。