医院管理年学习资料
第 四 期
佛山市第一人民医院医院管理年活动办公室 二00五年九月八日
卫生部医院管理年活动第二督导组赴广东督导工作报告摘要
编者按：
卫生部医院管理年活动第二督导组于2005年8月22日—26日对广东省开展医院管理年活动进行督导，重点检查了广州四家三甲医院，督导组分成管理组、临床组、护理组、行风组、感染组、检验组、药事组、财务组8个专业组进行检查，检查中发现的问题在医院管理中很有共性，我们摘录其中一些印发给大家参考借鉴，请各科主任组织学习，以医院管理年为契机，深入自查，解决医疗服务中的突出问题进行整改，提高医院服务水平，确保管理年活动取得实实在在的效果。
一、 医疗质量和医疗安全
1. 某院没有医师、护士“三基”培训的计划、方案和记录。
2. 病历质量：三级查房制度内容过于简单，质量不高，流于
形式，不能反映主任医师、教授水平；观察病情欠仔细，判断疗效和病情转归不严谨；死亡病例、疑难病例讨论不深入，分析问题不准确，术前讨论不充分；危重病人交接班制度松懈，病情交待不清；病理报告、会诊记录、治疗方案改变等未能在病程记录中反映。有的病历在鉴别诊断项填写“无须鉴别诊断”，其实对病人诊断并不明确。病程记录不及时，赶补以前的病程记录时出现张冠李戴；有的术后3—4天无病程记录，有的病例10—12天无上级医师查房记录。一例病危自动出院患者，出院首页竞填写“治愈”；一例诊断为“高冠心”，既无高血压病史，入院体检血压也是正常；一份病例中病人年龄居然有55、56、49、63岁四种描述；病理报告中不时出现“黄豆大小”、“花生米大”、“龙眼大小”描述，很不严谨。
某医院对一名23岁女病人根据“超声胃镜”的检查结果，未经病理检查，即确诊为“胃癌”，行胃癌根治术，术后病理是良性溃疡；一肾病患儿于术中病肾没有得到治疗，而另一侧健康肾却被误切，只得行肾移植；一臂丛神经损伤者，术前无讨论，术后2天无病程记录，术前请外院会诊，会诊单上仅有会诊医师意见和签名，其他项目均未填。
3. 合理用药：部分医生对抗生素使用规范了解不清，给药时
机掌握不当，存在高选、过度使用等问题。如某院一食管癌手术病例，围手术期预防用药为4代头孢“马斯平”，连续使用10天，费用占总住院费的12.4%；抽查10份甲状腺手术病历，全部Ⅰ类切口围手术期预防用药均选择3代头孢。
4. 急诊抢救：通过夜间、晨间查访，对4所医院均模拟进行
了院内急诊会诊发现：某院急诊科的急救车药品数量与登记不符；骨科会诊医师13分钟到达，并且不穿工作服；某院急诊科与住院部之间通讯联络不够快捷畅通，请麻醉科进行气管插管，打电话10分钟才通过手机联系到麻醉师；肝胆外科值班人员为一名研究生，告知督导组“一线值班医生回家洗澡”，通知其科室有病人需抢救，13分钟后才返回；抽查急诊留观病房，一名左颧骨骨折病人入院留观已六天，但无建留观病历。
5. 检验质控：检验质控制度落实不够；使用过期试剂；小实
验室未参加室间质评；PCR未经技术验收；仪器没有定期校准，设备日常监测不落实；试剂保存的温度掌握不严；胃镜清洗消毒登记不全，生物学监测不符合要求；口腔科清洗消毒灭菌设施不全，需配备超声清洗机、注油机、打包机等。
6. 护理质量：病区陪同人员较多，床单有血污未及时更换；
护士不知道医疗诊断，对病情动态变化不掌握，专科护理不到位；护理技术考核吸痰操作不合格，有关肺部感染的相关因素认识不足，口腔护理、输血操作均有不足，输血操作对血液质量的异常情况不了解，留置针护理不到位，封管方法不正确。对年轻护士考核，护理程序思维及应用比较薄弱，护理评估的系统性不够。
二、 服 务：
人性化服务措施不到位，对病人服务的私密性差，注射室无屏蔽遮挡。某医院妇产科B超室虽设有屏风，但门外过往行人都可看到病人的暴露部位；妇产科门诊男医生为病人检查无第三者在场。在影像科检查的病人及陪同人员放射安全防护措施不落实。有的医务人员待人接物态度生冷，缺乏主动服务意识。
三、 财务管理：
各医院不同程度的存在不合理收费、不规范收费、扩大收费、自立项目收费、分解收费、多收费。为病人提供的费用清单无明细；CT、MRI增强病人高压注射套筒、麻醉面罩、螺纹管、气管插管有复用的情况，但仍按一次性使用收费。某院中药成药组有发放非药品，药械字物品情况。某院简易门诊的部分号并非医生接诊，而是由收费人员根据病人要求开药,对处方药无任何限定控制。
四、 依法管理：
部分医生、护士尚未取得执业许可证，但已安排独立值班，调入的个别医生尚未办理执业登记变更手续；医师外出会诊审批登记制度不健全，没有专门登记。某医院普遍由进修医生担任一线值班。某医院输血科除了有广州市血液中心供血外，冰箱内有一批广州军区血液中心的血浆；一冰箱无温度计，却有每日温度记录。某医院检验、影像等科室开展与企业合作项目，没有按规定及时清理；违反规定为境外人员做器官移植。
五、 行风建设：
对卫生行业纪律“八个不准”不太了解。在住院病区、门诊诊室发现有药商与医务人员接触。某院有的科室以交费通知单的形式开具消字号、械字号物品，让病人找科内护士领取，收取费用列入治疗费中；血液科病人反映，医生让他到院外指定的厂商购买药品。
医院管理年活动办公室
2005年9月8日
