住院时序

医   嘱

辅助检查

病程记录

长期

2006-5-25 12:30

住院第1日，诊断：冠心病 急性前间壁心肌梗死

CCU监护

5-25

1 PCI常规特级护理

2 住CCU

3 告病危

4 多功能心电监护

5 低脂半流

6 Inj:NS 500ml+门冬氨酸钾镁20 ml+10%氯化钾10 ml ivdrip qd

7 Tab Plavix 75 mg qd

8 Bay-Aspirin 0.1 qd

9 Lescol 40 mg qd

10 再佳 60 mg qd 

11 果导0.2 qN

12 安定 2.5 mg qN

13 来立信0.3Bid

14 低流量吸氧

15 更换加长氧管Q3D

5-25

血常规、尿液分析、

大便常规无异常；

心电图提示急性前间壁心肌梗死；

胸片示双肺炎症；

心脏B超：左室壁节段性运动异常，EF50%

血气分析：K2.87mmoL

CK 439 IU/L

CK-MB IU/L

LDH 367 IU/L

TN-I 阳性 9.93 ng/mL

随机血糖：7.2 mmoL/L

5-18，12:30

首次病程纪录

患者某某，女，81岁。因“突发胸痛2小时”入院。

（一）   病例特点

1、老年女性，急性病程。

2、患者于2小时前在安静状态下突觉胸骨后闷痛，范围约手掌大小，无放射他处，无心悸气促，伴出冷汗，症状一直未能缓解，被送来我院急诊科求诊，即行心电图检查提示急性前间壁心肌梗死；诊断为“急性前间壁心肌梗死”。遂请我科陈军主任会诊，建议送心脏介入中心行急诊冠状动脉造影。起病以来无发热、晕厥、抽搐、恶心、呕吐等

3、既往吸烟60余年，每天半包。4天前咳嗽、咳痰，外院诊断为“肺炎”，诊治不详。近期无消化道出血、脑血管意外病史，无药物过敏史。

4、入院查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP113/66mmHg。神志清，自动体位，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，甲状腺无明显肿大，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，双肺呼吸音粗，双侧中下肺野可闻及湿罗音，未闻哮鸣音。心界无扩大，HR 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动对称存在。

5、辅助检查：心电图提示急性前间壁心肌梗死；CK-MB 50.2 IU/L ，TN-I 阳性

（二）   诊断：1、冠心病 急性前间壁心肌梗死 心功能1级； 2、双肺炎。

依据：老年女性，吸烟史，持续胸痛症状，且CK-MB升高，TN-I阳性，心电图提示急性前间壁心肌梗死。

（三）鉴别诊断

  主要与主动脉夹层、肺栓塞、急性心包炎、急性胃炎等相鉴别，但患者无高血压病史，心界无扩大，无消化系统疾病，无血管栓塞疾病史，结合心电图和心酶学以及胸片检查可以排除，可行心脏B超和血管造影排除。

（四）诊疗计划

1、监测生命体征。

2、予抗凝、抗血小板凝集、扩冠、稳定斑块、抗感染等治疗。

3、与家属交代病情，准备行急诊冠状动脉造影，必要时行冠状动脉成形术和支架植入术。

4、完善各项检查。

上述治疗和抢救在杨希立主任指导下进行。

急诊PCI记录：患者取平卧位，取右腹股沟动脉为穿刺点，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，Seldinger’s法成功穿刺右股动脉，插入6F动脉扩张鞘管，送入6FJL4和JR4造影管进行冠状动脉造影检查，造影结果示：冠脉右优型，LAD中段次全闭塞，RCA中段80-90%狭窄，对LAD中段行球囊扩张术并植入3.0*18 mm裸支架一个。术程顺利，术后安返病房，检测ACT《200秒予肝素治疗（详见医嘱），注意右腹股沟伤口情况和生命体征，复查心电图。手术医师：杨希立、陈军、许兆延。

（详细手术记录见专科手术记录页）

临时

5-25

BCA

Urin-Rt

Stool-Rt

心酶学+TN-I

血气分析+血糖

肝肾生化

血脂分析

免疫常规

血型

痰培养+药敏

心电图

床边胸片

床边心脏B超

请呼吸科会诊

测ACT

HOLTER

NT-BNP

10%氯化钾30 ml分三次服

明天上午4点停肝素

明天上午8点测ACT＜200秒拔除动脉鞘管

肝素12500单位+NS至50 mL（微泵2.2 mL/小时）

2006-5-26

住院第2日

CCU监护

治疗同前

临嘱：

复查电解质和心酶学、心电图

长嘱：

1、  克赛0.4 mL皮下注射Q12H

2、陪他乐克12.5 mg Bid

3、开搏通12.5 mg Bid

肝肾生化正常

CK 752 IU/L

CK-MB 107 IU/L

TN-I 18.8 ng/mL

K 4.08 mmoL/L

心电图示V1-3ST段已经回落到基线水平

患者入院第二天（冠脉介入术后第一天），无胸痛、胸闷、心悸气促，无腹痛、腰痛，精神、胃纳、睡眠均可，二便未见异常。咳嗽较前好转，咳白色黏液痰，无气促。

PE:T36.4C,BP:107/63mmHg,双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及湿罗音，HR85次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。右腹股沟动脉鞘管已拔除，伤口无渗血、血肿，双足背动脉搏动对称存在。心电监护示窦性心律，血压平稳，24小时出入量平衡。低钾血症考虑患者进食少所致，已经纠正，考虑患者进食量未正常，仍给予静脉补钾。血气分析、BCA、肝肾生化、血脂分析、大、小便常规、免疫常规检查结果正常

今日杨希立主任查房，分析患者病情，根据患者年龄大、典型胸痛症状和病情发展，以及心酶谱和心电图检查均支持急性前间壁心梗诊断，由于患者年龄大于70岁，不适合溶栓治疗，进行急诊冠脉造影和冠状动脉介入治疗是最佳治疗措施，结果显示双支血管病变，我们先对梗死相关动脉（LAD）行急诊PCI术，一周后再计划对RCA进行支架植入术。术后酶学峰值前移，心电图抬高的ST段回复到基线水平。低分子肝素使用5天。予陪他乐克减少心肌耗氧、预防心律失常，予开搏通预防心室重构。

   呼吸科会诊意见：同意肺炎诊断和目前使用的抗生素治疗，建议候痰培养结果回复，必要时再调整抗生素使用。

2006-5-27

住院第3日

CCU监护

治疗同前

临嘱：

心酶学、

心电图

伤口小换药1次

长嘱：

沐舒痰30 mg  tid

白胺合剂10ml tid

CK 482 IU/L

CK-MB 68 IU/L

TN-I 13.8 ng/mL

心电图示V1-3ST段已经回落到基线水平

患者入院第三天（冠脉介入术后第二天），无胸痛、胸闷、心悸，仍有咳嗽，咳白色黏液痰，痰难咳出，无气促。右腹股沟动脉伤口无渗血、血肿，穿刺口已结痂，双足背动脉搏动对称存在。心电监护示窦性心律，心率在65-86次/分，血压平稳，波动在102-126/60-88 mmHg ，肺部罗音减少，24小时出入量平衡。

许兆延主治医师查房：患者急性前间壁心梗诊断明确，PCI术后第二天，目前无急性冠脉内血栓形成、恶性心律失常、心源性休克、伤口大出血、血肿等急性并发症。手术成功，术后恢复良好。患者年龄大，肺部感染明确，痰难咳出，今天加用沐舒痰和白胺合剂祛痰治疗。可在床上做轻度的肢体活动，注意翻身，饮食少量四餐，不宜过饱。已进行饮食辅导，嘱低脂饮食。

2006-5-28

住院第4日

CCU监护

治疗同前

BNP3258ng/L

患者冠脉介入术后第三天，无胸痛、胸闷、心悸，仍有咳嗽，咳白色黏液痰，痰较前容易咳出，无气促。BNP3258ng/L明显升高，考虑为急性心梗导致心功能受损所致。右腹股沟动脉伤口无渗血、血肿，双足背动脉搏动对称存在。心电监护示窦性心律，心率在62-80次/分，血压平稳，波动在106-128/63-85 mmHg ，肺部罗音减少，24小时出入量平衡。嘱床上做轻度的肢体活动，注意翻身。

2006-5-29

住院第5日

CCU监护

治疗同前

痰培养未见细菌。

患者无胸痛、胸闷、心悸，咳嗽明显减少，咳少量白色黏液痰，痰较前容易咳出，无气促。双足背动脉搏动对称存在。心电监护示窦性心律，心率在62-80次/分，血压平稳，波动在101-130/60-82 mmHg ，肺部罗音减少，24小时出入量平衡。痰培养未见细菌，考虑是在外院和我院已经使用了抗生素所致，目前肺部感染明显好转，暂时不调整抗生素的使用。

2006-5-30

住院第6日

CCU监护

长嘱：停用来立信、沐舒痰、白胺合剂和吸氧。

临嘱：

BCA、血气分析（停吸氧1小时抽血）

心电图

BCA、血气分析正常

心电图结果同前（27/5）

患者冠脉介入术后第三天，无胸痛、胸闷、心悸，轻咳无痰。PE:T36.6C,BP:112/68mmHg,双肺呼吸音清，未闻及湿罗音，HR78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，24小时出入量平衡。心电图提示ST段已回落基线水平。患者要求停吸氧。

今天中午杨希立主任查房，分析患者病情，目前急诊PCI手术成功，未出现急性并发症，伤口愈合好。考虑患者无咳嗽、肺部罗音消失、BCA正常，停吸氧后复查血气分析未见缺氧改变，可以停用抗生素、祛痰药物和吸氧。患者梗死相关血管经PCI治疗后再通，效果良好，无术后并发症，建议三天后对余下的RCA行PCI术，以改善患者冠脉血供，改善心功能。

2006-5-31

住院第7日

普通病房治疗

长嘱：停用克赛，停用心电监护，转出CCU，改一级护理，测量心率、血压Q6H

临嘱：BCA、电解质、心酶学、

复查电解质和心酶学正常，心电图V1-3可见Q波，胸片提示肺炎较前好转。24小时心电图结果示：窦性心律，偶发室早。

住院第七天，患者一般情况好。PE: T 36.1⁰C，心脏检查未见异常，双肺湿罗音已经消失，右腹股沟穿刺口已经愈合。目前心脏体征平稳，复查电解质和心酶学正常，心电图V1-3可见Q波，肺部罗音已经消失，胸片提示肺炎较前好转，已停用抗生素。24小时心电图结果示：窦性心律，偶发室早，未见恶性心律失常表现。

   陈军主任查房：患者急性前间壁心梗诊断明确，手术成功，术后恢复良好，心梗第七天，心酶学正常可以转出CCU，克赛已使用足够疗程可以停用。计划三天后对RCA行PCI术，达到治疗双支冠脉病变的目的。但是患者家属由于经济原因不同意行进一步的PCI治疗，已经把手术的必要性和治疗费用向家属解释，但是患者家属仍然拒绝PCI治疗，今签名为证，后果自负。（患者的儿子签名）。请接管医师注意患者病情的变化，明天复查BCA，请注意结果回复，注意抗血小板凝集的药物可以导致白细胞减少。可以下床慢走，但行走的时间宜短。

2006-6-1

住院第8日

普通病房治疗

临嘱：今天结帐出院

BCA、电解质、心酶学均正常

患者一般情况好，BP:112/68mmHg,双肺呼吸音清，未闻及湿罗音，HR72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，余体查无异常发现。下床活动后无心悸气促。复查结果显示白细胞和电解质、心酶学均正常均在正常范围。

今日肖长华副主任查房，分析患者病情，患者冠脉介入治疗及时和成功，在开通梗死相关血管后，目前病情稳定，应该对另外的血管病变RCA进行介入干预治疗，改善患者心肌血液供应，改善心功能。但是患者由于经济原因，目前放弃进一步的介入治疗，并要求今天出院，已经把病情向家属解释，并把放弃RCA介入治疗可能导致以后心功能的减退、心肌梗死的发生等情况向家属解释，家属表示对病情和预后表示理解，但仍拒绝进一步治疗，要求出院，今签名为证，后果自负。目前生命体征稳定，嘱门诊随诊，长期药物治疗，波立维使用9-12个月。出院后专科门诊复诊，复查BCA和肝肾生化、血脂分析、电解质和心电图。已做饮食和康复治疗辅导，患者和家属表示理解。