医院管理年学习资料

第十七期

佛山市第一人民医院医院管理年活动办公室     二00六年十一月十五日

[按语]卫生部和国家中医药管理局组织开展的医院管理年活动已一年多了，我院紧跟上级卫生行政部门的部署，深化以病人为中心的服务理念，紧扣提高医院服务质量的主题，规范医疗行动，保障医疗安全，提高了运营效率，降低医疗费用，成效显著。正如谭家驹院长所说：医院管理年活动提升了我院广大干部的管理理念，全面提高了医院管理水平，进一步端正了办院方向，实践证明，医院管理年活动使医院和患者都成为受益者。

近几年来，随着病人自主意识的增强，患者安全问题已引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度重视，成为医院管理领域最重视的议题之一。2005年WHO患者安全国际联盟提出了患者安全未来六大行动计划，据文献报告，发达国家的住院患者不安全事件的发生率达3.5%至16.6%，其中70%的不安全事件导致暂时性失能、14%导致死亡。当前我国患者安全工作同样面临诸多的挑战，在医院里各类不安全的事件时有发生，给患者造成新的疾苦，甚至危及生命。根据我院今年发生的几起医疗纠纷案和各项工作检查中发现，我院在医疗安全方面也存在着许多隐患和不足，今天我们将每周院长查房中发现的有助于和谐医患关系、保障患者安全的工作亮点推荐给大家，并将中国医院协会《2007年患者安全目标》印发给各科，请各科组织学习，参照先进经验和《安全目标》中要求，结合科室实际制订措施，加大步伐推动医院管理年活动，形成医疗安全文化的新理念，促进患者安全工作。

                                                  ——杨明

《2007 年度患者安全目标》主要实施措施

中国医院协会

卫生部医政司指导

目标一、提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度

1、健全与完善患者识别制度，至少在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，应至少同时使用二种患者识别的方法（不得仅以床号作为识别的依据）

2、在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，责任者都要用主动与患者（或家属）沟通的方式，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。

a. 急诊与病房、与手术室、与ICU 之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书

b. 手术（麻醉）与病房、与ICU 之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书

c. 产房与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书

4、建立使用‘腕带’作为识别标示制度：至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中应使用‘腕带’作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段；并首先应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

目标二、提高病房与门诊用药的安全性

1、病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查均有相应的规范；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房药柜存放高危药品的有规范：不得与其它药物混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序，认真遵循。

5、在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护师知晓这些观察制度和程序，并能执行。

7、药师至少应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、进一步完善输液安全管理，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输注流速、预防输液反应。

目标三：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

1、对紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

2、对接获的口头或电话通知的“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。

目标四：建立临床实验室“危急值”报告制

1、临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2、“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

3、“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。

目标五：严格防止手术患者、部位及术式错误的发生

1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。

2、有术前由手术医师在手术部位作标示的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

目标六：严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范

1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障。

2、制定并落实医护人员在手术操作过程中、使用的无菌医疗器械（器具）、手术后的废弃物应当遵循的医院感染控制的基本要求。

目标七：防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生

1、认真实施有效的跌倒与压疮防范制度与措施

2、建立跌倒与压疮的报告与认定制度

3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房在岗护士配比为1:0.4

目标八：鼓励主动医疗报告不良事件

1、医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制

2、积极参加《中国医院协会》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。

3、医院形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件有措施。

4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上、从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有二件系统改进案例。 
　

科室管理举措亮点

我院从2003年5月开始，全面试行综合性院长查房，参加检查的科室由原来的只由业务院长带医务科参加，逐渐发展到2004年的由10个职能科室参加，经过进一步的完善和充实，到2006年，参加院长查房的职能科室或部门已多达16个，近30位检查人员每周对选定科室的16项工作进行全面检查，直接了解科室运作情况，规章制度执行情况，真正做到现场办公，同时也发现了科室管理中的许多闪光点，正是这些从基层管理实践中产生的管理经验，保证了我院各项规章制度落到实处，使科室医护工作既分工明确，责任到位，又合作沟通流畅，及时互补；各个科室的做法各不相同，但注重落实规章制度，注重确保医疗安全，注重治疗效果，注重医疗效率是这些做法的共同出发点和目的地，形成了科室独特的风格。如耳鼻喉科重视术前讨论制度的实施，重视手术记录的及时完成；肾内科的医护沟通；肿瘤医院的肿瘤放化疗计划集体制定制度；神经内科有效控制医疗费用，呼吸内科有效缩短住院日的举措；胸外科早交班由手术医生先进行前一天手术病人的交班规定；麻醉科的麻醉计划汇报和麻醉总结汇报制度；心内科重视医疗工作和验单的实时监控；诊疗中心的礼貌服务等。 在此，我们将他们的经验分享给大家，希望对各科的管理改进有所启迪。

耳鼻喉科在加强术后记录管理上的一些做法

1、手术完成后，利用等候接台的时间，将手术记录完成，因为刚做完手术，各个步骤和细节都记忆犹新，写起来一气呵成，记录也比较准确。

2、如果在手术室不能完成，就必须在回病房后尽快完成，一般不拖到术后第二天。

3、上级医生及时督促、检查。

肿瘤医院行政查房亮点

1、1998年下半年开始，肿瘤医院在医疗质量管理上推行放、化疗治疗方案集体讨论制度。对每一入院病人的治疗方案由科内医生集体讨论制定，最后由科主任签字执行。如治疗计划执行过程需修改治疗方案的，必须重新讨论，医生和主任不能单独制定，使肿瘤治疗规范化，保证医疗质量。

2、严格专业分工，实行放、化疗互相会诊和转科制度，放疗医生不能制定化疗治疗方案，确保医疗安全。

3、对每一住院肿瘤病人入院和出院进行心理评估，实行全程的心理干预，使肿瘤治疗由单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，从而提高病人的满意度。

4、加强与病人的交流和沟通，各科设立出院病人咨询意见簿，对病人提出的每一意见都有回复和整改，利于医疗工作的改进和密切医患关系。

神经内科在控制病人费用方面的举措

一   树立新的经营意识：

1.  思想观念上培养全体员工人人参加经营的意识。

2.  让员工明确控制病人的费用是大势所趋，是政府的要求，群众的需求，是竞争、生存和经营发展的要求。

3.  要求人人关心科室的经营和发展。

4.  让大家明确社保特殊病种和普通病种的区别。

5.  服务病人的同时管理病人的费用。

换位思维把“请病人注意费用”转向“请注意病人的费用”。

二   措施：

1.目的：尽量用最少的费用达到我们对社会和患者的承诺，让市民放心来我科就诊。

2.每天做好交班，让主管医生和责任护士清楚患者费用的来源、费用构成、自费比例。

3.尽可能不使用医保范围内价格昂贵的药物，减少辅助药物的使用，杜绝不合理用药。

4.检查和治疗要有绝对的医学适应症。

5.注意与患者的沟通，了解患者的经济状况，了解患者的需求，减少医疗纠纷。

呼吸内科在提高诊疗水平 缩短住院日的制度

1、入院立即评估病情的危险度，对危重病给予重点关注；

2、入院三天内完善相关诊断的任何检查；

3、入院六天内对患者的诊疗效果进行评估，治疗效果差或诊断未明确的患者，交班后进行全科讨论，重新制定治疗方案。

4、入院第九天再次对患者进行一次疗效评估，取得明显疗效的，拟订出院时间，无效的患者，再次进行全科讨论或请上级医院会诊。

胸外、乳腺外科交班内容

1、值班医生交班：昨天夜查房情况，急诊入院病人病情、籍贯及交费情况。

2、手术医生交班：昨天每一台手术情况、术后注意事项。

3、护士交班。

心内科重视医疗工作和验单的实时监控

一、医疗工作实时监控：

查房时一定要跟进：

1、检查结果及时处理

2、病情变化观察（特别是生命体征和出入量）

3、交接班后病情有否变化

4、完善即时病情记录、分析

5、异常结果的跟进（及时复查、必要时请他科会诊、进一步的处理、治疗效果等）

二、验单实时监控：

1、急检项目当班医生追踪并相应处理后才下班，并把病情交班给值班医生。

2、值班医师接班后查看本科当天所有验单结果并相应处理,如发现非本科验单应及时送回该验单所属科室，不清楚的请送回检验科。

3、每天早上7：30-8：00、下午4：30-5：30、晚上7：30-9：30、督促培训医师、进修生、实习生查看和张贴验单，并向值班医生、专科老总或二值汇报，及时处理。

4、主管医师第二天查房时跟进昨天的所有验单结果的分析、处理、随诊、记录。

5、主管医师当天查房时要跟进患者从入院到现在验单的完成、有否处理、效果如何、是否需要复查、完善病情记录、及时张贴、与患者或者家属告知检查结果等情况。

6、出院后一周内主管医师负责所有验单张贴归档

7、对于需要几天才有结果回复的验单，主管医师每天查看跟进，与检验科落实验单结果出具的确实时间。

8、假如患者出院了，还要把结果是否异常、是否需要打印、门诊随诊复查等情况电话告知患者或家属。

9、科室设立专人检查，设立惩罚制度（延迟处理病情或者验单归档延迟者：负责本周验单处理和归档的检查并去病案室张贴所有迟归档验单）

三、杜绝下述四种情况

1、杜绝对异常体征熟视无睹

2、杜绝对异常检查结果熟视无睹

3、杜绝过度医疗和医疗检查不足

4、杜绝对他科专科病情熟视无睹：专科病情专科会诊处理

麻醉科病历报告制度总结

由于麻醉科的工作特点，麻醉医生很少机会书写病历。为了进一步加深麻醉医生对病情的熟悉以及规范麻醉病历的汇报，麻醉科从2004年开始实行麻醉病历报告制度，大大提高了麻醉医生的病历汇报水平。

病历汇报分为麻醉计划汇报和麻醉总结汇报两种。麻醉计划汇报主要是未实施麻醉的案例，由病史介绍（包括主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、专科情况等）和详细麻醉计划（包括拟行麻醉方法、麻醉用药、监测项目、补液计划、麻醉中注意事项、可能出现的问题及对策等）组成。麻醉总结汇报则是已实施麻醉的案例，由病史介绍、详细麻醉过程（包括入手术室情况、麻醉操作过程及用药、监测项目、液体出入量、术中处理、出手术室情况、术后镇痛方法等）和麻醉经验教训总结组成。

病历汇报一般在每天早会交班后进行。由麻醉科住院总医生安排实习同学或者住院医生汇报。病历汇报必须本人采写，并站立着以背诵的形式在全科人员面前汇报。汇报完毕后由当天的两位值班医生点评，指出病历汇报中所存在的错误或不足。然后由当天值班主任医师和杨承祥主任总结点评。最后由全科副主任医师以上医生评分，取平均分作为该次病历汇报的评价。每人必须完成麻醉计划汇报和麻醉总结汇报各四次，如被评为不及格必须重新汇报。

为了更好地实施病历汇报制度，麻醉科特别设立了规范的病历汇报内容提纲，并拍摄了示范录像。每年新的住院医生和实习医生都可以通过提纲和录象学习规范的病历汇报。

作为麻醉科长期坚持的教学制度之一，住院医生和实习医生经过多次的病历汇报，不但规范了对病历的描述和理解，还通过术前制定麻醉计划、术后实行麻醉总结加深对麻醉工作的认识，大大提高了麻醉水平。此外，低年资医生的表达能力、胆量和自信也得到很好的锻炼。通过点评，还提供科室同志们对麻醉经验交流的平台，使全科都有学习提高的机会。

肾内科医护沟通

1、在科主任与护士长的带领下，工作过程中医生与护士之间互相尊重、互相支持。

2、全体医护人员明确共同目标：“一切为病人，为病人一切”，在医护间产生矛盾时以此为准则，矛盾自然化解。

3、护士长在工作过程中无条件服从科主任的安排，科主任高度支持护理工作。要求护士以“护理人员行为规范”为准则，以医生为主体开展护理工作。

4、强调医护人员无论任何情况下，在病人面前不能互相揭短、拆台，一定要互相补台，有问题回到办公室关门讨论。在病人面前要互相维护医护人员的形象，树立威信。

5、全科人员定期聚餐、每年组织外出活动一次，增进医护感情，使医护关系融洽。凡是肾脏病专业开展的学术活动、学习班、会议等公开活动，科主任均组织医生、护士参与，形成良好的科室文化。

特需诊疗中心服务亮点

一、  设特有的优质服务标准

必须做到：

十二种护理词语言； 病人入院时安慰性语言，日常交谈时礼貌性语言，交流沟通时问候语言，护理查房时保密性语言，病情复杂时鼓励性语言，病情好转时激励性语言，治疗检查时解释性语言，治疗检查后致谢性语言，操作失误后致歉性语言，情绪激动时劝导性语言，健康教育时指导性语言，患者出院时欢送性语言。

六个必须：必须有一张笑脸；

必须有一声问候；

必须送上一杯开水；

必须换上一张干净的床单

必须提供一个整洁舒适的环境

必须做好健康宣教。

二、公开的护理服务承诺

尊敬的朋友：

佛山市第一人民医院综合诊疗中心本着以“病人为中心”的宗旨，为病人提供优质、高效、便捷的医疗护理服务，现向尊敬的您承诺如下：

1、病区内提供安静、优美，舒适，方便的家庭式的住院环境。

2、护士提供微笑、主动，热情，周到的护理服务；

3、一级护理原则上30分钟有效巡视一次（夜间似情况而定）。

4、二级护理原则上2小时有效巡视一次（夜间似情况而定）。

5、一切住院手续在本楼层办理（除打印住院清单外）。

6、住院时院内检查、会诊有专人带领、

7、本楼层有幽雅的餐厅提供膳食，美味可口。

8、住院病人全部由我院著名专家主诊。

9、病区内免费提供加热饭菜，为家属提供外买资料。

10、出院时提供有偿的资料复印。

11、出院时护送病人至电梯口。

12、为VIP会员提供24小时接诊出车，电话咨询服务。

三、规范的接待礼仪

对一切外来者（包括住院和非住院者；外部客户和内部客户）都要主动热情的接待。例如：

接待入院    

亲切的称呼，您好！您是来我科住院治疗的吧！首先非常感谢您选择我们医院，感谢您对我们工作的信任，我叫XXX，请您到房间休息，这是为您安排的床位，让我为您量血压好吗？请您喝水，请问需要在这订餐吗？您先休息，医生很快会来为您检查治疗，住院期间有什么需求请随时告诉我们，谢谢您的配合。  

接待外来人员     

亲切称呼，您好！请问您找谁，有什么可以帮您吗？

（外部人员和内部人员）  

接电话礼仪：

电话响三声内接听，轻轻拿起电话，您好！特需诊疗A，B区，请问有什么帮您吗？（说话时语速适中，声音优美）。

应病人铃声礼仪：

铃声响三声内应听，您好！请问有什么帮您吗？（说话时语速适中，声音优美）。

四、温馨的临床带检流程

病人住院时院内检查、会诊有专人带领。

温馨语言：面带笑容

1．检查前：XX先生／小姐，您好！请问您叫XX名吗？我叫XX，今天由我负责带您去检查，请您保管好您的贵重物品，请问您昨晚8点后吃东西了吗？请不要紧张，若有不舒服请及时告诉我。

2．与功能科室人员交班：XX您好！我们是诊疗中心的，这位XX先生／小姐预约了今天做XX检查，请您帮忙接待，谢谢！

3．嘱咐病人：XX先生／小姐，您好！这位是XX小姐，待会她会带您进去检查，请不要紧张，检查完后我们会有工作人员送您回19楼，如有不适，请及时告诉工作人员，她们会帮助您的，请放心。

4．回室后：XX先生／小姐，您好！检查做完了，您辛苦了，您有没有不舒服？您先卧床休息，请您放心，我会经常巡视您的，XXh后我会帮您热饭，请您暂时不要进食。谢谢！

五、开展“微笑天使”评选活动

    每季评选出两位“微笑天使”并将照片张贴在科内宣传栏上，以资鼓励。