高血压病（EH）是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是世界各国最常见的心血管疾病。但据近年来的报道，EH的完全控制率仍不高，并发症及死亡率的改善亦不明显。从实际效果来看，临床上长期实施的单纯降血压的观念业已落后陈旧，有关EH发病机制的一系列探索研究已孕育出一些新的概念，并将对新的EH防治策略的诞生产生积极推动作用。
一、高血压病的现状
据调查统计，我国高血压病患者的人数已逾1亿，并以年平均350万人的速度递增。绝大多数EH患者的病因不明，称之原发性高血压，其发病机制较为复杂，一般认为中枢神经系统、自主神经系统、内分泌系统的功能失调及遗传等因素与之关系密切。
高血压状态可增加心脏后负荷，引起心肌肥厚与心力衰竭。同时亦引发小动脉内皮损伤、内膜增厚、管腔变窄，使血压进一步升高，最终导致脑、心、肾的损害，是诱发脑卒中和冠心病的主要危险因素。流行病学调查表明：血压愈高，寿命愈短，发生脑、心、肾并发症愈多。许多大规模临床试验显示，合理应用抗高血压药可使血压持续维持于正常状态，并降低脑卒中、心力衰竭和肾功能衰竭的发生率及病死率。目前我国EH患者的主要并发症是脑卒中。另据随机、对照临床试验结果表明，收缩压降低9mmHg和舒张压降低4mmHg，则脑卒中减少36%，冠心病减少3%，主要心血管事件减少34%。
血压即血液作用于血管壁的側压强。血压形成的三个必需条件为：1、循环系统平均充盈压；2、心脏射血；3、外周阻力。动脉血压的调节可分为：神经调节、体液调节和肾脏调节。神经调节一般是快速的、短期内的调节，主要通过对阻力血管口径及心脏活动的调节来实现；长期调节主要通过肾对细胞外液量的调节实现。相比之下，肾脏—体液调节机制具有血压调节范围广泛、调节过程缓慢，持续时间长、调节效率高于其他调节机制的特点。多种血压调节机制相辅相成，使机体既能保持血压长期稳定，又能防止短期血压剧烈波动。
三、高血压分类新概念
美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会（JNC）在1997年发表其第6次报告，迄今已过去了约10年。期间，世界范围内关于高血压的流行病学和临床干预研究均获得了显著的成果。医学界对高血压的认识及治疗观念发生了翻天覆地的变化，针对高血压的循证医学研究亦层出不穷。为此，JNC在吸收了这些新理论和新研究成果后公布了其第7次报告。并且在总结了近年来国际上发表的系列大型临床试验最新成就的基础上，提出了高血压分类及防治的多个新观念和新概念，在新血管病学术界引起很大反响，以致将在相当长的时间内对全球高血压研究、治疗产生深远影响。
J NC新分类删繁就简，将血压分为四类：即收缩压大于120mmHg和舒张压大于80mmHg定义为正常血压；收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg为高血压前期；收缩压140~159mmHg或舒张压90~99mmHg为高血压1级；收缩压大于160mmHg或舒张压大于100mmHg为高血压2级。“高血压前期”这一概念的提出，旨在提高临床医师或社会公众对预防高血压的认识，推动健康教育和促使人们尽早采取预防措施。
高血压既是血管异常的一种标记，也是致动脉粥样硬化及其他心血管病的重要危险因子。高收缩压不但是危险标记，且是左心室阻抗性负荷增加而致左室肥大的重要决定因子[]。研究发现[]，对大多数50岁以上人群而言，收缩压是一个较舒张压更重要的心血管病危险因素。在美国约2/3的高血压患者未达降压目标，主要是收缩压未能控制。高血压最佳治疗（HOT）[]和抗高血压预防心肌梗死（ALLHAT）[]等项重要临床试验和许多观察性资料中都显示，降压药物联合治疗能使90%的患者舒张压控制在90mmHg以下，但只有60%左右的患者收缩压能控制在140mmHg以下。近年来，长期以降低舒张压为主要治疗目标的策略已改变为以降低收缩压为主要目标。高血压降压治疗的总的靶目标仍为收缩压大于140mmHg和舒张压大于90mmHg，对合并糖尿病或慢性肾疾病者则标准更为严格，血压必须控制在130/80mmHg以下[]。药物联合治疗的最显著特点是有利于是血压在短时间内达到目标值，而高血压的主要治疗目标则是尽可能降低长期心血管致残率和病死率。
JNC还将降压治疗对象分为无强制和强制性适应证。强制性适应证是指高血压患者所合并的一些必须使用某类药物的高危情况：比如心力衰竭、心肌梗死、冠心病高危人群、糖尿病、慢性肾疾病等，并提示保护靶器官是防治高血压的核心。
心血管危险分层是采用心血管危险因素、靶器官损害和有关的心、脑、肾、血管并发症情况进行心血管绝对危险性水平分层的指导原则，分为低危、中危、高危和极高危四种。新纳入的危险因素是腹部肥胖和血浆C反应蛋白增高，而糖尿病则从危险因素中分出来单独作为分层的重要依据。
四、高血压发病新概念
早在2003年，高血压国际论坛就发布了诸多有关EH的言论，现已成为全球心血管界的峰话主题。新的EH发病机制可概括为：1、EH是伴有脂蛋白、碳水化合物、氨基酸等代谢障碍的疾病，而非单纯血流动力学平衡失调；2、高血压、高血胆固醇和血管病损间从源头上即存在共性，在非血流动力学调节障碍的高血压生成机制中，相互促动的内皮-NO-氧化应力链缺损乃中心环节，对其有效纠治是现代心血管病防治战略的焦点之一；3、高血压与肾脏—神经—心血管病链相互连动，在诊断监测、防治和预后估计时需同步考虑；4、高血压和心血管异常既相关，又不完全平行，单纯降血压尚不够，需进一步实施降压、防止和逆转心血管结构改变同时并举的抗高血压战略；5、对EH进行基因探索可能是提升目前防治质量的可取之举。
五、高血压病防治新举措
1、开始降压治疗的时机
对于何时启动高血压的药物治疗，美国与欧洲在策略上有所不同，主要区别在于是根据血压水平还是根据心血管危险度。JNC-7强调血压水平一旦增高即需降压治疗，当普通人群的血压超过140/90mmHg时则可单药治疗或联合用药；对高危人群则大于130/80mmHg就开始药物治疗；而当血压大于160/100mmHg时需2种以上药物联合治疗。欧洲高血压治疗启动要点包括：血压水平在正常高值时低危组无需干预，中危组密切监测。
目前作为降压治疗的初始和维持治疗的常用药物仍然是：利尿剂、倍它受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、和血管紧张素II受体拮抗剂。从美国和欧洲的两个指南中均推荐使用复方制剂进行降压治疗，认为固定低剂量联合用药可增加疗效，减少不良反应，提高依从性。
初始化治疗原则上应根据患者的情况选择不同的药物。目前强调的是坚持以个体化治疗为原则。JNC-7还专门指出：如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。据随机对照临床试验的结果表明，利尿剂无论单独或与其他类别的降压药联用均效益显著，可作为大多数高血压患者的起始用药。
2、 降压药物的强适应证
JNC-7首先提出了降压药物的“强适应证”这一概念。其相应的药物选择是：1、心力衰竭：噻嗪类利尿剂、B受体阻滞剂、ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂；2、心肌梗死后：B-受体阻滞剂、ACEI、醛固酮拮抗剂；3、冠心病高危因素：噻嗪类利尿剂、B-受体阻滞剂、ACEI、CCB；4、糖尿病：噻嗪类利尿剂、B-受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB；5、慢性肾脏疾病：ACEI、ARB；6、预防脑卒中复发：噻嗪类利尿剂、ACEI。
以上药物选择中有两处值得关注：一是将噻嗪类利尿剂和B-受体阻滞剂列为糖尿病的首选药物之一，二是首次推荐了预防脑卒中复发的首选降压药。
3、 特定临床情况下的降压治疗
特定临床情况包括老年人、糖尿病高血压、慢性肾脏病、伴发脑血管病、妊娠高血压、高血压急症和亚急症、难治性高血压。
4、 高血压治疗的总目标
高血压治疗的总体目标是尽可能降低长期心血管致残率和病死率。从宏观上必须对所有与高血压并存的其他危险因素及疾病，包括吸烟、高心率、高脂血症、糖尿病等加以控制，并适当处理相关临床情况。其中降压达标治疗是降低心血管病危险的关键。
六、结语
JNC-7等指南的共同核心思想均认为降压治疗的主要益处取决于血压的降低。据最近的研究提示，某些新型降压药物可能存在降压以外的有益作用，但临床试验和荟萃分析都还未证明“超越血压”在减少心、脑血管病发生上有何重要地位。因此，努力提高人群和患者的血压控制率乃是目前最主要的目标和任务。美国2000年的血压控制率为34%，但还远未达到2010年预定50%的水准。据我国2002年的高血压流行病学调查结果：知晓率为44 .7%、治疗率28. 2%、控制率仅为8 .1%，表明我国高血压防治任重而道远。
临床医师应将重点放在评价患者的个体状况，并针对个体选择最适合其的药物或建议。同时需增强与患者及家属的沟通，力争取得医患间的相互信任，将患者一方的积极性调动起来。实践证明，只有最细心的医师采用最有效的治疗手段，才能最大限度地提高血压控制率。
