本站讯 2008年来临之际，在护理部张莉主任积极倡导和大力支持下，以及病历质控小组的护士长们的努力下，根据国家卫生部和广东省护理文书管理规范的要求：护理记录是护士把所做的一切工作客观、真实、及时的进行记录。因此我院护理文书管理实行历史性的改革－护理记录书写实时记录。先在胸外科、骨一区试点实行，后全院护士长开会一致通过，全院铺开，逐步进行。
长久以来，护理记录书写都是陈述式记录，内容繁琐，花时间多，不能一目了然、简明扼要。平时护士工作除了完成各项治疗操作外，其余大部分时间都在书写记录，留给病人的时间短，病人经常觉得护士太忙，没有多余的时间跟他们聊天。胸外科实行实时记录后，护士们都拍手称赞。试行3天对比：改革前3个主班平均写记录时间各需要45-60分钟，改革后每人只需10-15分钟，护士觉得工作压力轻了，有时间去做健康教育、检查病历、整理治疗室、办公室等，下午不拖班了。
以《广东省护理书写规范》为原则，张莉主任、袁卫红主任及病历质控小组的护士长经过深思熟虑，反复琢磨、修改，制定了具有自己本院特色的健康教育表、一般护理记录单及危重护理记录单，还制定了一份供参考的书写内容，让护士更快配合开展工作。在实行过程中，还需要护士们积极参与，将发现的问题、疑问记录下来，再进行讨论、纠偏、改进。护理记录书写的改进，将使护理专业的发展更上一个台阶。
采写：张娇 梁翠琼
编辑：段园晖
