张先生今年六十多岁了，发现有高血压大概有五年多了，在门诊看病吃药为主，血压也一直控制在稳定的正常水平，他周围也有朋友或者邻居是高血压病，他们都有一个类似的疑问：象他们这些“老病号”，每次医生看病开的药都差不多，到底是否需要更换治疗高血压的药物呢？
象老张这样的问题在高血压门诊的确很常碰到。其实如果治疗高血压的药物如果效果很好，没有副作用，而且在高血压专科门诊随诊的患者是不需要经常变换药物的。现在病人为什么老是提出来换药的问题，主要是病人有些顾虑，一个是怕药吃长了会有副作用的累积，二是怕药吃长了会失效或疗效变差，这些担心是没有必要的，因为如果长期用药，血压稳定，频繁改药是血压控制不好的重要因素。
相反有些患者的血压则比较顽固，已排除肾脏、肾动脉、肾上腺等常见原因等继发性高血压，有时需要联合用药多达5种甚至更多，有些患者就对多种药物之间可能存在的相互影响有一定的顾虑。
联合使用三种以上的药物假如在排除了一些继发的高血压潜在的病因。还要注意是否有认真纠正影响血压升高的其他因素。例如：
在医生开给病人的这5种或更多药当中，到底病人是不是认真地坚持服用了这些处方药，因为部分病人一方面手里有很多药，但是真正坚持服用的并不是全部，有的病人常常看了药的说明书，害怕说明书罗列的可能出现的副作用，就擅自停了某些药物，或者自行购买了一些保健品来替代部分药物，还有不同的药物有否坚持足量、按时、规律地服用，这些都影响了药物使用的效果。
其次是有些病人有病乱投医，到处找医生，不同的医生有不同的用药的习惯和经验，不少的病人会出现频繁地换药，有的病人吃了两三天药，自觉没有见效，就把药换掉了，一个是医生让他换，一个是自己听别人说那种药效果好，就自行地频繁换药，这是降压效果不好非常常见的原因。
另外还要注意不良的或对血压有影响的不健康的生活方式。特别是体重是不是控制，盐的摄入是不是控制，如果体重不控制，盐不控制，不运动，饮食过度，应酬、喝酒特别多，特别是大量喝酒本身就是使血压非常难控制，血压容易波动，这可能是需要关注的不单纯是药物的问题。
还有要注意的假如药用的种类很多，要注意药物联合用药的搭配问题。
高血压治疗中医生可能建议病人做24小时动态血压，这种检查有必要吗？
其实24小时动态血压监测可以让临床医生了解到病人的血压波动情况，特别是把血压降压达标，而且重视降压的质量，要24小时平稳降压，注意凌晨血压的高峰，了解长效降压药的使用，评估一个降压药物能否24小时长期降压是非常有用的。
另外通过24小时降压的观察，医生可以了解有些病人夜间的血压反而比白天高，甚至更高，这多见一些有并发症的高血压，靶器官损害和继发性高血压，关注这些特殊类型的病人血压的控制和用药的时间是很有必要的。
但是24小时动态血压只是一个评价血压控制或者波动的工具，目前在临床治疗中暂不宜作为一种广泛的或者经常使用的血压监测手段。现在仍然鼓励病人在家里自测血压，并做好详细的记录，再把这些信息反馈给医生，以调整药物的使用和评价临床的治疗效果。
心血管内科 肖长华
