医院管理年学习资料
第二十三期
佛山市第一人民医院医院管理年活动办公室 二00七年五月三十日
加强沟通和学习（二）
按语
人与人之间最宝贵的是真诚、信任和尊重，其桥梁就是沟通。沟通影响着工作的绩效，因此，你想有一个高绩效的团队，你就需要确立有效的沟通来确保你能得到好的结果。沟通并非简单的双方会谈和对话，现代医学要求医生具备四个要素：精湛的医术、良好的医德、良好的沟通能力和熟知医疗法律法规。所以，良好的沟通能力和技巧是成功医疗活动的基础。谭家驹院长在今年优质服务月动员会上强调：沟通要注意技巧，别人对你的问题是否能够理解，对你的想法是否能接受，这个完全靠沟通去取得成果。沟通的基本问题是心态，只要我们真正站在关爱员工、关爱病人的立场上，各种关系都能和谐解决。
和谐医患关系注意沟通技巧
医患关系是医疗保健活动中的人际关系。所谓人际关系，系指人们在交往过程中结成的心理关系。医患关系正是人们在医疗活动相互交往而形成的心理关系，它是个体在医疗活动中寻求满足需要的心理状态的概括，反映了交往双方需要满足的程度。医务人员和患者双方在医疗活动中能互相满足对方的需要时，就可能结成良好的医患关系，否则，就难以结成良好的医患关系。
在理解医患双方关系时，至少需要明确：医患关系是一种心理关系；医患关系的建立需要考虑医生和患者双方的心理满足程度；医患关系受人际吸引，交流技巧等多种因素的影响。医患关系是一种心理关系。病人在就医时，通过与医生交流，自己的保健需求得到满足，则产生一种积极愉快的情绪体验，使自己本次交流的动机，行为和结果建立起一种有意义的联系，当想再次满足类似的需要，再次体验积极愉快的情绪时，就会重复与某医生交流这一行为，双方的心理距离趋于拉近，建立起一种积极的医患关系并愿意持续下去。反之，若病人在就医中，自己的生理，心理需求得不到满足，则不会产生积极愉快的情绪体验，病人再有类似的需求时，病人会趋于避免上次的就医行为，不再与该医生发生沟通（交流），双方的距离拉大，良好的医患关系难以建立。日常病人喜欢某医生，愿意向他（她）倾诉，寻求医疗等帮助，也是由于病人有从该医生得到需求的满足。需求得到满足的程度越大，喜欢程度越强，越有可能建立良好的医患关系。
医患关系的好坏取决于医患双方的心理满足程度。医患关系的主体是医务人员和病患人员，双方缺一不可。而传统上，往往更多地从病人的需要出发，考虑病人的需要是否得到满足，较少论及医生一方的需要。实际上，医生在医患交流的过程中，也存在需要满足的问题。例如，医生需要通过医患交流为病人提供医疗保健服务，直接或间接地得到精神和物质上的鼓励，精神鼓励来自病人满意度的提高，领导或同行的赞扬；物质上的鼓励来自工资的浮动或奖金的增加等。当然，医生首先需要具有良好的职业修养和奉献精神，完成自己崇高的本职工作，为患者提供全方位的服务。但从理论层面分析，长期忽视医生需求的满足，医生的热情和动力的持续性可能会受到影响，进而影响病人需求的满足，医患关系因而也会受到影响。
一、 医患关系的好坏取决于下列因素：
1、医师的态度：传统上医师在诊疗过程中占主导地位，所以医患关系的好坏也主要在医师方面。当医师表现出亲切、关怀、真诚与负责时，很容易取得病人的信赖而建立良好的关系。医生的同情心、同理心即“将心比心”，是建立良好医患关系的基础。医生的态度受到其本身人格特质包括世界观、人生观、道德修养、医疗能力及其职业生活满意度之影响。作为一种职业，医师时时都会遇到各种医患关系问题，所以应该理解来自病人的立场，而不能一味埋怨病人的某些行为。
2、病人的态度：医患关系是双向的行为。病人对医患关系所持的态度亦受其人格特质的影响，与医师不同的是医师以医疗为职业，对医患关系形成了一个固定的理念。而病人只是在生病时面临着医患关系的问题，所以病人对医患关系的态度亦取决于其对疾病的态度。而病人对疾病的认知则取决于其文化背景、经济基础、社会地位、保健咨询、个人经验及健康信念等。当然，医患关系既然是双向的，病人的态度亦受医生态度的影响，所以医师应为建立良好的医患关系而努力。须知良好的医患关系是取得良好医疗效果的关键。
3、沟通的技巧：
相信大家都看过《面对生命》这部电影，讲的是一个医院急救中心的主治医生丁易水，他不但医技精湛而且品性正直，里面有二个病例是很值得我们思考的。一个是有一位来沪找工作的急性胰腺炎患者，因没钱而得不到及时的治疗，在保守疗法和有风险的手术治疗中难以抉择，最终科学精神唤醒了丁易水，给病人做了手术，而且手术很成功。另一个患者则没有这么幸运了，他已经是癌症晚期，事实上任何手术对他都是毫无意义，而医务人员见了红包就昧着良心答应了手术。当毫不知情的丁易水从病人的身体状况考虑，拒绝动这个只能加速病人死亡的手术时，遭到了病人家属的强烈不满，他们一气之下将丁易水告上了法庭。病人是带着遗憾走的，临终前已不能言语的他写了一张纸条，提出了一个疑问！当坐在被告席上本是一肚子委屈的丁易水从病人家属手中接过这张纸条时，内心久久不能平静：为什么还不动手术？是不是没有给红包？
如果说第一个病例所展现的矛盾——在某种状态下医院的经济收入与病人的生命健康不相协调，这并不是能够轻易解决的，因为它关系到整个国民经济的发展和医疗保障制度的改革完善，甚至于积极疗法和保守疗法的选择也只是一个学术讨论的范畴。那么，第二个病例我们完全可以不让病人带着遗憾走，我想，病人最大的遗憾不在于他得了癌症，病人的遗憾也不在于他无药可救，病人最深的遗憾是他以为没给红包而能治不给治。先撇开那些穿着白大褂而不管人死活的收人红包者不说，这个病人包括他的家属与手术医生丁易水之间有着很深的误会。病人没有错，怀着最后的一线希望塞上红包，只求医生救人一命；丁易水也没有错，尊重科学，为病人着想，拒开这昧良心的一刀。错，究竟错在哪里？ 错，就错在医患之间没有沟通，病人不知道为什么要开刀，也不知道为什么不开刀，只是盲目的相信医生可以救命。当然，他们相信的也只是医生的医术，至于医德他们没有信心，只好用红包来与医生沟通感情。病人与医生的位置显然是颠倒了，医疗关系中病人始终应当是中心，而当病人将生命寄托与医生的决断时，事实上对病人对医生都是不利的。对病人而言，对自身的治疗缺乏了解自然难以有正确的心态和积极的配合，从而影响疗效；对医生而言，失去了应当有的来自病人的监督，而一旦治疗失败，其必须承担全部的责任，事实上，这也是不公平的。第二个病例的悲剧根源就在于此，患者对医生的诊断不问原因，只以为开刀就能救人，当丁易水坦言相告时，他们反而不再相信了。病人是弱势群体，当他们危在旦夕时茫然不知所措 。所以，医生和病人的沟通是非常重要的。
沟通是建立良好医患关系的主要途径，但是怎样来沟通呢？主要形式就是交谈，交谈是建立良好关系必备条件。病人对医生是否满意往往并不根据医生所给予治疗的优劣，而是取决于医生富有同情心、关心的服务态度和高尚的医德，良好的沟通可使病人感到受到重视、亲切、有信任感。医师本身就是一种疗效。对病情的详细解释、让病人了解在治疗康复中应注意的事项对病人来说事实上是一种疗效，对病人的关心更是一种疗效。我们知道，器质性疾病都夹杂着心理因素的成分，即身心医学。如果交谈不足，病人不会对医生形成信任感，使诊疗丧失了医生作为疗效的那一部分，这是病人对医生不满的根源。相同的疗法不同的医生使用，疗效可能大相径庭，因为疗效并不仅仅在于治疗的手段，还夹杂着感情的因素。
交谈是一种双向的沟通，一般从打招呼开始，医生以诱导的方式提出问题，病人描述相关的资料，然后医生作一总结再与病人商讨进一步诊断治疗之计划。完成整个交谈的过程。交谈有许多具体的技巧：
1、见面之初：初次的交谈应给病人留下良好的印象。患者进入诊室，对于首次就诊的病人，可用“你好”，“请坐”等礼貌用语，这样会让病人感到热情和温暖；对于熟悉的病人， 医生宜以亲切之笑容与其打招呼，可直呼其名，对年长者宜用尊称如老伯伯、老妈妈等，对年幼者可用爱称如小邓、小李等。不宜以其诊号代替其姓名，这样可使患者觉得受到了尊重。然后招呼病人坐下、握手或寒暄，先闲聊些家常或天气之类可以消除其不安。不宜一接触就问病情，以免让人感到医生关心的是疾病而不是患病的人。
2、语言的沟通：古代西方的医圣希波克拉底说过：“医生有两种东西可以治病，一是药物、二是语言”。语言与药物一样都是治病的工具，所以遣词用句也应十分注意，应避免使用专业术语，尽量用简单明了的字句使患者明确认知，并依患者的文化背景加以选择。在交谈中宜多用关怀的语句，在检查时应询问有无痛感，皆可使病人感到温馨。
在交谈过程中需注意的事项：
（1）当病人陈述他的痛苦时，若不有违于原则，可以给予适度的认同。如病人说他因失眠而感到痛苦时，医生可以说“的确，如果夜里没睡好第二天一定没精神”；如病人说他消瘦了许多时，医生可以说“是的，看上去消瘦了一些，体重称过没有？”等等。对病人的痛苦给予适度的认同可使病人感到医生已经接受了他的说法，医生能体贴他的痛苦，关注他的病情。
（2）当病人阐述他的病情时，医生宜用鼓励性的语句支持其阐述、以获得更多的资料。如说“哦，这很重要，能不能说详细一点”；或者简单地重复病人的陈述，也可以使病人就这个话题继续说下去。如“噢，自从那次以后您就经常有些低热了？”，病人一定会说“是的，从那以后我便经常有些低热，而且??????”。而如果病人的陈述已经不重要时医生便可以用转移话题的语句。如“噢，那么你与家人相处得如何呢？”，或“你是不是可以谈一下你的工作的情况呢？”等等。
（3）交谈应有针对性，同样是高血压的病人，除服药外，应劝告他注意调节情绪，而另一方面则需告诉他应改进作息规律。按不同的对象有不同的处理，医生在与病人的交谈中亦应如此。当然这就需要对病人有充分的了解。
（4）当病人讲话时医生应该注意倾听，可以有简短的插话。如“是吗？”、“后来呢？”等，或者仅是发“嗯、嗯”的声音，以使病人觉得医生在注意听他的讲述。在病人讲述基本结束时，医生可以将病人讲述的要点作一小结，此时病人一定会以医生已经完全了解了他的疾苦而感到满意。如果在与病人的交谈中再有几次提到病人的名字，如“张先生，我听下来您的情况主要有这么几点??????”或“小李，我觉得你的问题主要是??????”，病人一定倍感亲切。
3、行为的沟通：是指通过姿势、动作、表情、行为而达成的沟通。在医生与病人的沟通中亦十分重要。包括：
（1）医生的坐姿应轻松，上身微微前倾或微微点头可使患者觉得医生在十分专注地听他讲述的病情。如患者有紧张不安的表现，医生可用握手、拍肩表示关怀，可使患者放松一些。
（2）保持目光的接触，有鼓励病人继续倾诉的作用。但需注意目光宜注视病人面颊的下部，而不宜一直盯着病人的眼睛看，不然将给人以高高在上的感觉并使病人不安；目光不能斜视病人，斜视表示轻视；目光不能游移，目光游移表示另有所图；如果病人的讲述离题太远，医生可将目光移开，可使其语言简洁。
（3）医生的表情应与病人的感情合拍，当病人讲述他的痛苦时，医生的表情应该庄重、专注，甚至眉头紧锁；当病人讲到兴奋之处时医生的表情应该是面带微笑，表示分享其快乐；当病人诉述原委时，医生应以深沉的点头表示理解；当病人述及隐私时医生应将上身前倾，将与病人的距离缩小，以表示倾听并为其保密；这种“支持动作”将使医生的形象和蔼可亲。
在诊疗或交谈的过程中，医生应该专注地倾听和真诚的交谈，不宜频频接听电话，或起身暂离使交谈中断。医生对病人的距离一般宜一手臂之距，即“公务距离”，不宜过分接近。若男医生需检查女病人的身体，必须有女护士在场，如若需女病人解开衣扣之类，男医生不宜亲自动手。
4、其他：
（1）诊室的环境：诊室的安静至为重要，应避免闲杂人员进出，通风应该良好，光线应该柔和。如有条件应尽可能地安排一位医生使用一个诊间，以保证病人病情的私密性和促成沟通的成功。
（2）医生的装束：工作服需整洁，如用西装领工作服内着衬衫时，男医师宜戴领带；男医师在夏季宜着长裤，且不宜穿风凉鞋、运动鞋等；若非手术操作不必戴帽，但头发应梳理整洁；女医师可用淡装，但不宜浓装艳抹，珠光宝气。
（3）在病房查房：医生应先向病人打招呼，再询问和交谈。在检查下级医师工作时如发现不妥，不应当病人之面指责。在结束该病人之查房工作时，不妨询问些诸如饮食、睡眠等一般问题，然后顺势利导，予以安慰。
（4）手术开始时病人最为紧张。麻醉师与手术医师应向病人问候、解释和安慰。术中如遇病人清醒，医师决不可表示惊讶、紧张。助手配合不够时不可即予指责。手术结束时应向病人说明，并向病人道别。
5、下列人群在沟通时需特别注意他们生理、心理和行为的特点：
（1）儿童：应使用儿童能了解的语言，需多给予安慰和赞扬。
（2）青少年：他们对伴随家长的陈述往往表示不同的意见，应让他们尽量发挥。
（3）老年人：由于感官能力降低，思维不够敏捷，言语亦多噜嗦，故医生应表现耐心，对交谈的要点宜多重复。
（4）预后不良者：医生应充分表达同情，为病人谋求最佳处置。不应用不实的保证，以免日后因失望而绝望。不宜抑制其悲哀，而应给予心理上的支持与关怀。
（5）虑病倾向者：应该认真地倾听他们的陈述应认真地为他们排除器质性疾病，并给予适度的关心和支持。
（6）骄傲自大的病人：应利用其自以为是的态度进行引导，如说“看来你对这个问题很了解，那么你就应该……”等。
二、 沟通成败的评估：
医生与病人的沟通对建立良好的医患关系至关重要。病人对医疗的顺从性、满意度及医疗关系的持续性完全取决于医患关系是否良好。
1、治疗的顺从性，顺从性佳者自然表示沟通良好，患者对医生充分信任。
2、关系的持续性，与病人建立了持续性关系者自然表示沟通的成功。
当前，随着物质文化生活水平的提高，病人维权意识的加强，社会和病人都对医生、医疗效果甚至医疗的过程提出了越来越高的要求。当患者就医或医师巡访到病人时，医生和患者之间的关系立即发生，一个良好的医患关系是医疗工作的基本需要。自２００２年９月１日起施行《医疗事故处理条例》以来，良好的医患关系在诊疗工作中的地位显得日益重要。医学模式已经从单纯生物学模式，向生物-心理-社会模式转化。作为一个医生来说，应该不断的提高专业水平，还应该了解社会，了解病人及家属的心理。
