1、 糖尿病足部溃疡的病理生理学；
2、 糖尿病足部溃疡的预防;
3、 糖尿病足部溃疡及感染的治疗;
4、 测试。

一、 糖尿病足部溃疡的病理生理学

    糖尿病足部溃疡及继发感染的发病机理十分复杂，包括三个相互作用的过程：血管病变、神经病变和免疫病变。Pecoraro等人的研究显示，缺血是造成下肢截肢的重要因素。而McNeely等人则发现，以下三项表现是糖尿病足部溃疡和重要独立预测因子：跟腱反射消失、尼龙单丝探针(monofilament)检查阈值高于5.07、跨皮氧分压(TcPo2)低于30mmHg。
1、 血管病变
    糖尿病性血管病变可能是导致患者发生并发症和死亡的最常见原因。糖尿病性血管病变分为两类：大血管病变和微血管病变。
    大血管病变通常见于双侧下肢特别是腘下动脉，是导致糖尿病足部溃疡和感染的第二大要素，仅次于缺血性皮肤改变。
    而对微血管病变在糖尿病足部溃疡中的作用存在争议。Tooke和Brash提出了糖尿病微血管病变发病机理和血液动力学假说。该假说指出，在疾病早期，糖尿病患者毛细血管压力和流量增加，造成微血管内皮发生损伤反应，致使血管外基质蛋白释放，从而导致微血管硬化。硬化在小动脉中表现为透明变性。在毛细血管中表现为基底膜增厚，即糖尿病微血管病变的超微结构特征。随着糖尿病病程的进展，硬化导致血管舒张受限。伴随最大血容量和自动调整能力的降低。主要证据之一就是1型糖尿病早期甲床毛细血管压力增高，与血糖控制（测压时的糖化血红蛋白值）呈正相关。另外在微血管病变高风险的个体中，该压力特别高，而在患病多年未发生临床并发症的糖尿病患者中相对正常。
    Ferguson等人评价了糖尿病创伤的组织学表现，发现大多数创伤都有良好的血管供应。但是在糖尿病溃疡和部分周围皮肤样本中，常可见因血管壁增厚导致的大血管狭窄和阻塞。另外，Raskin等人发现，在血糖控制良好的1型糖尿病患者中，骨骼肌毛细血管基底膜的宽度明显降低。
    一些研究者指出，由于以前对糖尿病足部溃疡发病机制的误解，导致治疗措施的失当。LoGerfo指出，大量组织学及血管阻力研究结果显示，没有明确的证据表明存在小动脉或微循环的阻塞。如果微循环中存在阻塞病变，径流量组织灌注率均有限，因此动脉重建就属于相对禁忌，而对于大血管阻塞病变，动脉重建则有益。因此，他认为，糖尿病患者的微循环病变是非阻塞性的解剖和生理学异常。其中最显著的是毛细血管基底膜增厚，而这与毛细血管的腔内径缩小无关。事实上，在糖尿病患者的皮肤和神经中，毛细血管的腔内径反而有所增大，即使在神经病变的患者也是如此。但是，基底膜的增厚有可能妨碍了营养物质的输送和白细胞的迁移。并且影响氧气的弥散。有足部溃疡的糖尿病患者的TcPo2常常高于无糖尿病的足部溃疡患者。外周血管疾病更常与非糖尿病患者的溃疡相关，而神经病变通常是糖尿病患者足部溃疡的潜在病因。
2、 神经病变
    神经病变参与了糖尿病足部病变的早期发病机制，也是糖尿病足部溃疡最重要的危险因素。在此过程中，所有的神经功能都受到了损害，但通常是最长、最细的神经纤维首先受损，包括支配足部肌肉的运动神经。蚓状肌功能的丧失导致足部畸形，使跖趾关节下、足趾背部或趾尖等部位压力或摩擦增加，容易发生溃疡。植物神经功能受损也在神经病变的早期出现，导致动静脉血管短路，组织灌注率降低。出现脱发、皮脂腺和汗腺功能丧失，导致皮肤干燥、鳞屑和容易皲裂。
    振动觉、痛觉和温度感觉受损较触觉或本体感觉受损常见。诊断神经病变最常用的方法是尼龙单丝探针。不能感觉到5.07厚度的单丝表示缺乏保护性感觉，可导致对压力伤害或外伤知觉能力的减退。感觉减退和运动神经所致的畸形导致了溃疡的发生。当皮肤损伤发生在缺乏神经炎症反应(neuroinflammatory response)时，可能发生感染，但不伴随通常的红、肿、热、痛症状。
3、 免疫病变
    免疫病变在糖尿病患者感染的发生中所起作用仍存在争议。大多数研究者相信血糖控制不满意使患者易于感染。但是糖尿病患者的体液免疫似乎是正常的，循环中免疫球蛋白水平正常或偏高，B淋巴细胞数目正常。在小鼠模型中，未发现抗体反应或补体结合的缺陷。
    糖尿病患者的宿主防御机制缺陷可能存在于细胞水平，包括白细胞功能和细胞内杀伤机制的受损。Mowat和Baum发现，来自31名糖尿病患者的分叶核白细胞体外趋化作用存在缺陷，与胰岛素共同孵育后可纠正这一缺陷。另一名研究者也有类似发现。在高血糖的情况下，白细胞的吞噬功能和细胞内杀伤功能有显著的改变，血糖控制改善可使这些缺陷部分或完全逆转。
    血糖浓度升高还可明显损害细胞介导免疫反应。在血糖控制不满意的患者中，植物血凝素导致的淋巴细胞转化现状降低。而另一项研究显示，无论血糖控制的程度如何，糖尿病患者中淋巴细胞对葡萄球菌抗原的反应均降低。

二、 糖尿病足部溃疡的预防

    在许多患者中，糖尿病足部溃疡是可以预防的。预防措施包括严格的血糖控制和良好的患者教育。血糖水平控制满意有利于减少糖尿病足部病变的发生。而让患者了解可能发生的足部问题和基本的足部护理知识也是必不可少的，包括：
1、 每日检查足部和脚趾；
2、 穿着合适的袜子和鞋子，每日检查鞋子以防异物或不平处损伤足部皮肤；
3、 脚趾甲必须修剪整齐，边缘打磨光滑；
4、 每天洗脚并擦干，保持足部温暖干爽；
5、 要使用护肤液避免皮肤干燥皲裂；
6、 注意锻炼，适当营养，戒烟。

三、 糖尿病足部溃疡及感染的治疗

1、 保守治疗：
    糖尿病足部溃疡及感染的治疗分级系统很多，其中最常用的是Wagner分类系统：
（1）Ⅰ期：蜂窝织炎期：局部红肿，淋巴结肿大，发热，全身不适。
治疗原则：
① 大多数蜂窝织炎可通过局部护理和口服抗生素治愈；
② 严重的蜂窝织炎需要静脉点滴抗生素，甚至急诊手术治疗。
（2）Ⅱ期：溃疡期：水疱、角化，浅表至全层病变，深层病变累及肌腱、骨骼或关节。
治疗原则：
① 伤口护理，勤换药；
② 有感染征象时应用抗生素；
③ 角化边缘或坏死部分进行清仓。
（3）Ⅲ期：脓肿期：局部皮肤水疱至足底深部脓肿，累及肌腱或浅表组织。
治疗原则：
① 坏死和感染组织清仓；
② 培养后进行敏感抗生素治疗；
③ 重建手术。
    骨髓炎期：局限性骨髓炎（死骨）或弥散性骨髓炎。
治疗原则：
（1） 坏死和感染组织清创；
（2） 培养后进行敏感抗生素治疗；
（3） 重建手术。
(4)、Ⅳ期：坏疽期：干性、湿性、气性坏疽或坏死性筋膜炎。
治疗原则：所有坏疽组织都必须切除，之后进行重建。
2、 辅助治疗
（1） 高压氧治疗（HBO）：高压氧治疗作为糖尿病足部溃疡的辅助治疗已应用多年。HBO可增加组织中氧水平，对抗局部缺血的影响，增加创伤边缘与坏死组织的氧梯度，刺激纤维母细胞分裂，促进创伤愈合。组织氧浓度升高还可以改善白细胞的杀伤功能，抑制厌氧菌的繁殖。正常下肢TcPo2应高于40mmHg，如果低于该值，应该进行HBO治疗。
（2） 新技术：包括新近出现的组织工程皮肤替代物、交互式伤口下敷料和becaplermin，后者是一种含有重组人血小板生长因子的外用凝胶。上述新型治疗法与传统治疗方法合用时可有效治疗糖尿病足部溃疡，对传统治疗无反应的患者也有帮助。
3、 手术治疗
当保守治疗无效时，必须进行手术治疗，治疗的目标是治愈伤口和重建功能。
（1） 血管手术：溃疡迁延不愈，怀疑有外周血管缺血诊断的情况下应进行血管手术。外周血管缺血诊断较困难，间歇性跛行是下肢缺血的首要表现，但神经病变也会出现跛行。其他缺血症状还包括：溃疡迁延不愈、足部脉搏消失、脱毛、皮肤萎缩或趾甲角化。超声多普勒、TcPo2、、脉搏描计和足趾血压评价均有助于诊断。手术前应进行血管造影。血管手术包括经皮腔内血管成形术、血管移植重建术。
（2） 整形手术：包括切除坏死组织或死骨，矫正畸形，局部减压，恢复下肢生物力学的完整性在不得已的情况下，如无法治愈的感染性溃疡，还要进行部分或全下肢切除术。目标是治愈伤口和重建下肢有效功能。

主要参考文献：
1、Ferguson MW,Herrick,Spencer MJ,et al.The histology of diabetic foot ulcers.Diabet Med,1996,13:S30-S33.
2、Raskin P,Pietri AO,Under R,et al.The effect of diabetic control on the width of skeletal-muscle capillary basement membrane in patients with type I diabetes mellitus.N Engl J Med,1983,309:1546-50.
3、LoGerfo FW,Coffman JD.Current concepts.Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes.Implications for foot care.N Engl J Med,1984,311:1615-9.

测试：
1、 导致糖尿病足部溃疡最重要的危险因素是：
A、 外周血管疾病；
B、 神经病变；
C、 免疫缺血；
D、 足部护理不当。

2、 诊断糖尿病足部神经病变的常用方法是：
A、 TcPo2监测；
B、 足趾血压测量；
C、 多普勒波形分析；
D、 尼龙单丝探针。

3、 预防糖尿病足部溃疡应该：
A、 每周检查足部和脚趾；
B、 不剪趾甲以保护脚趾；
C、 穿着合适的鞋袜；
D、 不用护肤液，保持皮肤干燥。

4、 TcPo2正常值是：
A、≥60mmHg;
B、≥50mmHg;
C、≥55mmHg;
d、≥40mmHg;

5、 对糖尿病足部管理最理想的措施是：
A、 积极治疗溃疡和感染；
B、 预防发生溃疡；
C、 早期手术干预；
D、 高压氧治疗。
（本版编辑 涵秋 山水）